Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và hỗ trợ y tế trẻ em

PJICO CHILDREN CARE

(Ban hành theo Quyết định số 387/QĐ – PJICO  ngày 15/05/2009

 của Tổng Giám đốc Công ty cổ phần Bảo hiểm PJICO)

I.                ĐỊNH NGHĨA

a.              Đối tượng bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và hỗ trợ y tế trẻ em

Mọi công dân Việt Nam và những người nước ngoài đang học tập, làm việc tại Việt Nam từ 1 tuổi (12 tháng tuổi) đến 15 tuổi (dưới đây được gọi là Người được bảo hiểm) theo điều khoản dưới đây.

Loại trừ:

-                  Những người bị bệnh tâm thần, phong, ung thư

-                  Những người bị tàn phế hoặc thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên.

b.              Diễn giải

1. Bệnh viện: là một cơ sở khám chữa bệnh hợp pháp được quốc gia sở tại công nhận và:

-                  Có khả năng và phương tiện chẩn đoán bệnh, điều trị và phẫu thuật; và

-                  Có điều kiện thuận lợi cho việc điều trị nội trú và theo dõi sức khoẻ hàng ngày cho mỗi bệnh nhân;

-                  Không phải là nơi dùng để nghỉ ngơi hoặc điều dưỡng hay một cơ sở đặc biệt dành riêng cho người già, hoặc để cai nghiện rượu, ma tuý, chất kích thích hoặc để điều trị các căn bệnh rối loạn tâm thần, trại phong.

1. Nằm viện: là việc Người được bảo hiểm phải nhập viện để điều trị bệnh, sinh đẻ hay điều trị thai sản từ ngày nhập viện đến khi xuất viện và được ghi trong Giấy xuất viện.

1. Phẫu thuật: là một biện pháp kỹ thuật dùng để chữa trị thương tật hay bệnh được thực hiện bởi một nhà phẫu thuật được công nhận bằng tay với các dụng cụ y tế hay bằng các dụng cụ y khoa trong bệnh viện.
2. Bác sỹ: là người được cấp phép hành nghề bác sỹ và được Luật pháp của nước hành nghề công nhận, và là người thực hiện việc điều trị, họ hành nghề trong phạm vi giấy phép của họ và trong phạm vi mà họ được đào tạo nhưng loại trừ những người mà họ chính là Người được bảo hiểm hay vợ chồng hay những người có quan hệ họ hàng của họ. Một người bác sỹ có thể được nhìn nhận như là một bác sỹ tư vấn hay bác sỹ chuyên khoa.
3. Chi phí điều trị thực tế là chi phí mà Người được bảo hiểm phải chi trả cho việc điều trị cần thiết cho một người được bảo hiểm bị thương tật, bệnh tật.
4. Thuốc và/hoặc dược phẩm được kê đơn: việc bán và sử dụng những loại thuốc này phải theo đúng sự chỉ dẫn của bác sỹ ghi trong đơn thuốc.
5. Chăm sóc thai sản: là việc sinh đẻ hay sẩy thai hay nạo thai hay bất cứ sự biến chứng nào trong quá trình mang thai của Người được bảo hiểm khi sinh thường hay sinh khó.
6. Vận chuyển y tế cấp cứu: là vận chuyển trên xe cứu thương của bất kỳ một bệnh viện hoặc trung tâm cứu trợ hay phòng khám hợp pháp trong trường hợp cấp cứu y tế hay tai nạn nghiêm trọng để cấp cứu người được bảo hiểm đến bệnh viện hay phòng khám hay từ bệnh viện hoặc phòng khám đến một nơi khác.
7. Tai nạn: là bất cứ thương tật thân thể là kết quả trực tiếp và duy nhất gây ra bởi một lực bất ngờ từ bên ngoài thân thể của Người được bảo hiểm, và hành động cứu hộ loại trừ ốm đau hay bệnh tật hay bất cứ tình trạng nào xảy ra một cách tự nhiên hay trong quá trình suy thoái.
8. Bệnh đặc biệt: là bệnh ung thư, u, bướu các loại, cao huyết áp, bệnh tim mạch (không bao gồm các ca cấp tính cần trợ cứu y tế khẩn cấp), viêm dạ dày mãn tính, viêm đa khớp, viêm gan, bệnh trĩ, sỏi ruột, các loại sỏi trong hệ bài tiết, đục thuỷ tinh thể, viêm xoang mãn tính.
9. Bệnh có sẵn là những bệnh tồn tại trước khi có bảo hiểm và do bệnh này mà Người được bảo hiểm (i) đã điều trị trong vòng 3 năm trước ngày bắt đầu bảo hiểm; hoặc (ii) Người được bảo hiểm hay người bình thường trong tình huống tương tự đã nhận biết triệu chứng hoặc sự tồn tại của căn bệnh này từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm.
10. Thương tật toàn bộ vĩnh viễn: là tổn thương thân thể do tai nạn gây ra làm cho Người được bảo hiểm hoàn toàn và vĩnh viễn không thể thực hiện được bất cứ công việc nào để tạo ra lợi nhuận hoặc kiếm sống trong suốt 24 tháng liên tục.
11. Theo quy định của đơn bảo hiểm này, Thương tật toàn bộ vĩnh viễn chỉ được xác định sau khi điều trị tổn thương thân thể gây ra thương tật đó đã kết thúc.
12. Thương tật bộ phận vĩnh viễn: là tổn thương thân thể do tai nạn gây ra làm cho Người được bảo hiểm vĩnh viễn mất đi một phần đáng kể khả năng lao động do hậu quả của việc bị cắt hoặc mất/mất khả năng sử dụng/liệt một phần cơ thể.
13. Theo quy định của đơn bảo hiểm này, thương tật bộ phận vĩnh viễn chỉ được xác định sau khi điều trị tổn thương thân thể gây ra thương tật đó đã kết thúc.
14. Thương tật toàn bộ tạm thời: là tổn thương thân thể do tai nạn dẫn đến việc Người được bảo hiểm mất khả năng lao động liên tục kéo dài dẫn đến không thực hiện được mọi công việc liên quan đến nghề nghiệp.
15. Việc chi trả quyền lợi bảo hiểm trong mọi trường hợp sẽ không vượt qua thời hạn lựa chọn ghi trong bản tóm tắt hợp đồng bảo hiểm được tính từ ngày xảy ra thương tật và sẽ chấm dứt ngay khi Tử vong hoặc Thương tật toàn bộ/ bộ phận vĩnh viễn được xác định.
16. Ngày bắt đầu bảo hiểm: là ngày bắt đầu có hiệu lực của hợp đồng bảo hiểm được ký lần đầu hay tái tục không thường xuyên.
17. Giới hạn địa lý: trong lãnh thổ Nước CHXHCN Việt Nam.
18. Đơn bảo hiểm: là hợp đồng bảo hiểm ký giữa người được bảo hiểm và bảo hiểm PJICO cung cấp bảo hiểm như chi tiết trong tài liệu bảo hiểm này. Phụ lục bảo hiểm là một bộ phận cấu thành của hợp đồng bảo hiểm và không thể tách rời.
19. Chủ hợp đồng: là người hoặc Công ty ký kết hợp đồng bảo hiểm với bảo hiểm PJICO.
20. Người được bảo hiểm: là những người được ghi trong Giấy yêu cầu bảo hiểm và được bảo hiểm PJICO chấp nhận bảo hiểm ghi trong Bản tóm tắt hợp đồng bảo hiểm.