Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và hỗ trợ y tế trẻ em 

PJICO CHILDREN CARE

(Ban hành theo Quyết định số 387/QĐ – Bảo hiểm PJICO  ngày 15/05/2009

 của Tổng Giám đốc Công ty cổ phần Bảo hiểm  pjico)

 

I.                CÁC ĐIỀU KIỆN BẢO HIỂM

 

a.              Điều kiện 1: Chi phí y tế do tai nạn

1.              Điều kiện đặc biệt áp dụng chung

Trong trường hợp Người được bảo hiểm tham gia vào các cuộc thi đấu có tính chất chuyên nghiệp như: đua xe, đua ngựa, bóng đá, đấm bốc, leo núi, lướt ván, đua thuyền hay tham gia vào các hoạt động thám hiểm không gian, các vùng đất mới, các khám phá khoa học, hoặc các hoạt động khác như săn bắn, thám hiểm núi, các cực quả đất, hoặc tham gia vào các lực lượng viễn chinh, vũ trang thì Đơn bảo hiểm sẽ bị mất hiệu lực đối với những tai nạn xảy ra do các hoạt động này, trừ khi người được bảo hiểm thông báo trước và được Bảo hiểm PJICO chấp thuận và phải nộp thêm một khoản phí bảo hiểm.

 

2.              Quyền lợi bảo hiểm:

 

Là mức bồi thường cho các Chi phí y tế thực tế đến mức Giới hạn Chi phí y tế của hợp đồng bảo hiểm cho mỗi thời hạn bảo hiểm. Chi phí y tế là các chi phí hợp lý và cần thiết phát sinh trong vòng 104 tuần kể từ ngày xảy ra tai nạn để trả cho những dịch vụ chuyên môn được cung cấp bởi bác sĩ hoặc y tá có trình độ chuyên môn và giấy phép hành nghề hợp pháp tại các cơ sở khám chữa bệnh hợp pháp.

Tổng các chi phí khám, điều trị ngoại trú, điều trị nội trú tại bệnh viện, vận chuyển cấp cứu bằng xe cứu thương của bệnh viện hay trung tâm y tế, vận chuyển trở về nơi cư trú được chi trả theo giới hạn của điều kiện này đã ghi trong Giấy chứng nhận bảo hiểm.

b.              Điều kiện 3: Chi phí y tế điều trị nội trú do bệnh

1.              Phạm vi bảo hiểm:

 

Bệnh tật hay thai sản đòi hỏi phải nằm viện, hay phẫu thuật mà không bị loại trừ ở phần III dưới đây.

2.              Hiệu lực của Bảo hiểm:

 

Đơn bảo hiểm này sẽ có hiệu lực sau ngày bắt đầu bảo hiểm trong những trường hợp sau đây:

-                  30 ngày trong trường hợp bị bệnh.

-                  90 ngày trong trường hợp sẩy thai, nạo thai theo chỉ định của bác sĩ, lấy u nang buồng trứng, điều trị thai sản; 270 ngày đối với trường hợp sinh đẻ.

 

-                   

3.              Quyền lợi bảo hiểm:

 

-                  Trong trường hợp nằm viện hoặc phẫu thuật, Bảo hiểm PJICO sẽ thanh toán chi phí y tế thực tế và chi phí nằm viện dựa trên những giới hạn đã ghi trên Giấy chứng nhận bảo hiểm.

-                  Tổng các chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện, vận chuyển cấp cứu bằng xe cứu thương của bệnh viện hay trung tâm y tế, vận chuyển trở về nơi cư trú được chi trả theo giới hạn của điều kiện này đã ghi trong Giấy chứng nhận bảo hiểm.

4.              Loại trừ:

Bảo hiểm PJICO sẽ không chịu trách nhiệm trong trường hợp:

-                  Điều trị và phục hồi sức khỏe cho bệnh nhân ngoại trú, bệnh nhân suy nhược cơ thể.

-                  Nằm viện cho mục đích kiểm tra sức khỏe hoặc giám định y khoa mà không liên quan đến việc điều trị bệnh.

-                  Nằm viện hoặc phẫu thuật các bệnh bẩm sinh, những thương tật và chỉ định phẫu thuật có từ trước ngày bắt đầu được bảo hiểm.

-                  Nằm viện hoặc phẫu thuật theo yêu cầu của Người được bảo hiểm mà không liên quan đến việc điều trị và phẫu thuật bình thường do ngành y tế qui định.

-                  Tạo hình thẩm mỹ, chỉnh hình, phục hồi chức năng.

-                  Điều trị bệnh cận thị, viễn thị, loạn thị và phẫu thuật phục hồi thị giác.

-                  Các biện pháp kế hoạch hóa, chữa trị vô sinh, chăm sóc trẻ mới sinh.

 

Điều kiện bảo hiểm lựa chọn

c.              Điều kiện 4: Chi phí y tế điều trị ngoại trú do bệnh

1.              Mục đích

Nhằm mở rộng điều khoản bảo hiểm cho Điều Kiện 3: “Chi phí y tế điều trị nội trú do bệnh”; với điều kiện Người được bảo hiểm đã đóng phụ phí đầy đủ cho Bảo hiểm PJICO, đồng thời với các điều khoản, điều kiện và các điểm loại trừ đã ghi trong điều khoản bảo hiểm chính (Điều kiện 3), Bảo hiểm PJICO đồng ý bảo hiểm cho các trường hợp điều trị bệnh ngoại trú tại các bệnh viện hay trung tâm y khoa công hay tư, được phép hoạt động tại Việt Nam. Việc điều trị răng phải được tiến hành tại các bệnh viện hay các trung tâm y khoa được cấp phép.

2.              Phạm vi bảo hiểm

 

Bảo hiểm PJICO sẽ chỉ thanh toán các chi phí điều trị ngoại trú như sau:

2.1.         Tiền khám bệnh và tiền thuốc theo kê đơn của Bác sỹ (hoá đơn tiền thuốc phải thể hiện đúng số lượng thuốc và số ngày dùng thuốc mà bác sỹ đã chỉ định; và mỗi đơn thuốc chỉ được thanh toán một lần chi phí ghi trong hoá đơn), tiền chụp X-quang và làm các xét nghiệm chuẩn đoán do bác sỹ chỉ định.

2.2.         Dụng cụ y tế cần thiết cho việc điều trị gãy chi (như băng, nẹp) và phương tiện trợ giúp cho việc đi bộ do bác sỹ chỉ định.

2.3.         Việc trị liệu học bức xạ, liệu pháp ánh sáng vá các phương pháp điều trị tương tự khác do bác sỹ chỉ định.

2.4.         Điều trị răng: Phạm vi bồi thường được giới hạn chỉ cho các trường hợp điều trị viêm nướu (thối nướu răng), trám răng sâu (bằng amalgam hoặc composite), lấy tủy răng và nhổ răng sâu.

 

3.              Loại trừ

 

3.1.          Việc khám sức khoẻ định kỳ, khám và xét nghiệm phụ khoa, tiêm ngừa, dùng thuốc có tính chất phòng ngừa, điều trị suy nhược cơ thể

3.2.          Việc khám thai sản; kế hoạch hóa; nạo thai mà không phải vì mục đích trị liệu.

3.3.          Điều trị thẩm mỹ, chỉnh hình, phục hồi chức năng

3.4.          Điều trị các bệnh bẩm sinh, những thương tật đã có từ trước ngày bắt đầu được bảo hiểm.

3.5.          Việc điều trị tiến hành trong vòng 30 ngày đầu tiên kể từ khi hợp đồng bảo hiểm này có hiệu lực.

3.6.          Điều trị răng tại các phòng nha không được cấp phép.

3.7.          Điều trị theo yêu cầu của Người được bảo hiểm mà không liên quan đến việc điều trị bình thường do ngành y tế qui định.

3.8.          Điều trị bệnh cận thị, viễn thị, loạn thị.

Giới hạn bồi thường theo giới hạn lựa chọn.

4.              Giải Quyết Bồi Thường

 

Bảo hiểm PJICO sẽ chịu trách nhiệm chi bồi thường cho trường hợp điều trị ngoại trú nếu người được bảo hiểm cung cấp đủ các bằng chứng qui định dưới đây:

4.1.          Nộp các chứng từ gốc hay hóa đơn gốc do Bộ Tài Chính ban hành. Việc điều trị phải được tiến hành tại bệnh viện công hoặc tư, hoặc tại trung tâm y tế, với điều kiện là tất cả các nơi ấy đều có giấy phép hành nghề trên lãnh thổ Việt Nam.

4.2.          Các hóa đơn, chứng từ phải có tên bác sĩ, tên người điều trị, loại bệnh, chi tiết các mục điều trị và ngày điều trị. Đơn thuốc phải kê tên thuốc rõ ràng, và hóa đơn tiền thuốc phải ghi rõ giá đơn vị và giá tổng cộng, có dấu của hiệu thuốc, đúng số lượng ghi trên đơn thuốc.

4.3.          Trong trường hợp điều trị răng, các hóa đơn, chứng từ phải thể hiện chi tiết răng được điều trị và hình thức điều trị.

4.4.          Hóa đơn, chứng từ sẽ thuộc sở hữu của Bảo hiểm PJICO.