Bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật

23:56:54 Ngày 25-05-2013

(Ban hành theo Quyết định số 166/2011/QĐ-PJICO ngày 08/03/2011

 của Tổng Giám đốc Công ty cổ phần Bảo hiểm PJICO)

 

Trên cơ sở yêu cầu của các công dân Việt Nam, công dân nước ngoài từ 16 đến 65 tuổi và nộp phí bảo hiểm theo quy định, Công ty cổ phần Bảo hiểm PJICO nhận bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật theo các điều khoản quy định trong Quy tắc này.

Bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật

 

 

I. NGUYÊN TẮC CHUNG

Điều 1.

1. Đối tượng bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật  bao gồm:

a)     Những người từ 1 tuổi (12 tháng tuổi) đến 65 tuổi.

b)     Những người trên 65 tuổi đã được bảo hiểm theo Quy tắc này liên tục ít nhất là từ năm 60 tuổi.

1. PJICO không nhận bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật cho các đối tượng sau:

a)     Những người bị bệnh tâm thần, ung thư, phong;

b)     Những người bị tàn phế hoặc thương tật vĩnh viễn từ 80% trở lên;

c)     Những người đang trong thời gian điều trị bệnh tật, thương tật.

Điều 2.Những Người được bảo hiểm theo Quy tắc này vẫn được tham gia và hưởng quyền lợi của các loại hình bảo hiểm khác.

II. PHẠM VI BẢO HIỂM

Điều 3. Phạm vi bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật bao gồm những rủi ro sau đây xảy ra đối với Người được bảo hiểm:

-        Ốm đau, bệnh tật, thương tật thân thể do tai nạn, thai sản phải nằm viện hoặc phẫu thuật.

-        Tử vong trong trường hợp đang nằm viện hoặc phẫu thuật.

 

IV. HỢP ĐỒNG BẢO HIỂM, SỐ TIỀN BẢO HIỂM, PHÍ BẢO HIỂM

Điều 4.

-        Người ký hợp đồng có giấy yêu cầu bảo hiểm bản thân mình và cho người phụ thuộc, PJICO sẽ cấp giấy chứng nhận bảo hiểm cho người ký hợp đồng và kèm theo danh sách người phụ thuộc (nếu có).

-        Trường hợp người ký hợp đồng có giấy yêu cầu bảo hiểm cho tập thể phải kèm theo danh sách các thành viên trong tập thể và những người phụ thuộc của các thành viên này (nếu có yêu cầu), PJICO sẽ ký hợp đồng bảo hiểm cho cả tập thể và cấp giấy nhận bảo hiểm cho từng thành viên trong tập thể và người phụ thuộc (nếu có).

Điều 5.

Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm căn cứ vào biểu phí của Công ty cổ phần Bảo hiểm PJICO quy định cùng với Quy tắc này.

-        Phí bảo hiểm nộp bằng loại tiền nào, số tiền bảo hiểm được trả bằng loại tiền đó.

-        Số tiền bảo hiểm được quy định trong biểu phí nói trên là giới hạn trách nhiệm tối đa của PJICO trong một năm bảo hiểm đối với từng trường hợp: Nằm viện, phẫu thuật, tử vong.

-        Số tiền bảo hiểm của người phụ thuộc không được chọn cao hơn người ký hợp đồng hoặc thành viên trong tập thể.

Phí bảo hiểm được đóng ngay khi bắt đầu được bảo hiểm trừ khi có thỏa thuận khác.

Điều 6. Thời gian bảo hiểm là một năm kể từ ngày bắt đầu bảo hiểm, trừ trường hợp có thoả thuận khác với PJICO.

Điều 7.Hiệu lực bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật

1. Hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực sau thời gian chờ dưới đây kể từ ngày bắt đầu bảo hiểm:

a)     31 ngày đối với trường hợp bệnh tật. Nếu Người được bảo hiểm bị tử vong do bệnh tật trong thời gian này, PJICO sẽ hoàn lại 80% số phí bảo hiểm của người đó cho người ký hợp đồng hoặc người thừa kế hợp pháp.

b)     Trường hợp thai sản;

-        90 ngày đối với trường hợp: sảy thai, cần thiết phải nạo thai theo chỉ định của Bác sĩ, lấy u nang buồng trứng, điều trị thai sản.

-        270 ngày đối với trường hợp sinh đẻ.

c)     Không áp dụng thời gian chờ đợi đối với trường hợp thương tật thân thể do tai nạn.

1. Thời gian chờ nói trên không áp dụng cho các trường hợp sau:

a)     Hợp đồng bảo hiểm tập thể 50 đến 100 thành viên đối với điểm1.a nói trên.

b)     Hợp đồng bảo hiểm tập thể trên 100 thành viên đối với điểm 1.a và 1.b, nhưng được hưởng quyền lợi bảo hiểm theo quy định tại điều 11.4 dưới đây.

Ngoài ra hợp đồng bảo hiểm này cũng không phải áp dụng điều loại trừ quy định tại Điều 5.7 nói trên.

1. Các hợp đồng bảo hiểm tái tục, liên tục mặc nhiên có hiệu lực ngay sau khi người ký hợp đồng đóng phí cho thời gian tiếp theo.

 

V. QUYỀN LỢI CỦA NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM

Điều 8.

1. Trường hợp Người được bảo hiểm phải nằm viện thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm, PJICO trả tiền trợ cấp hoặc thanh toán chi phí cho mỗi ngày nằm viện như sau, nhưng không quá 60 ngày trong một năm bảo hiểm:

-        Trường hợp được bảo hiểm với số tiền bảo hiểm phổ cập, trợ cấp mỗi ngày là 0,3% số tiền bảo hiểm ghi trên giấy chứng nhận bảo hiểm.

-        Trường hợp được bảo hiểm với số tiền bảo hiểm đặc biệt, sẽ thanh toán các chi phí: Điều trị, tiền phòng, tiền ăn, xét nghiệm, X- quang, thuốc điều trị, truyền máu, ôxy, huyết thanh, quần áo bệnh viện và  trợ cấp giảm thu nhập nhưng tối đa mỗi ngày không quá 0,3% số tiền bảo hiểm ghi trên giấy chứng nhận bảo hiểm.

-        Trường hợp tham gia bảo hiểm dưới 12 tháng, số ngày nằm viện được trả trợ cấp hoặc thanh toán các chi phí nói trên theo tỷ lệ số tháng tham gia bảo hiểm và 12 tháng.

1. Trường hợp Người được bảo hiểm phải phẫu thuật thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm, PJICO sẽ trả tiền trợ cấp phẫu thuật hoặc thanh toán chi phí phẫu thuật như sau:

-        Trường hợp Người được bảo hiểm với số tiền bảo hiểm phổ cập, sẽ trợ cấp theo định mức trong bảng tỷ lệ trả tiền phẫu thuật kèm theo Quy tắc này với số tiền bảo hiểm ghi trên giấy chứng nhận bảo hiểm.

-        Trường hợp được bảo hiểm với số tiền bảo hiểm đặc biệt, sẽ thanh toán các chi phí: Hội chẩn, gây mê, hồi sức, mổ (kể cả phí phòng mổ) và trường hợp phải mổ lại trong vòng 90 ngày theo ca mổ này, nhưng tối đa không quá định mức trong bảng tỷ lệ trả tiền phẫu thuật kèm theo Quy tắc này với số tiền ghi trên giấy chứng nhận bảo hiểm.

1. Trường hợp Người được bảo hiểm tử vong thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm, PJICO trả tiền trợ cấp mai táng phí ghi trên giấy chứng nhận bảo hiểm.
2. Đối với hợp đồng bảo hiểm tập thể trên 100 thành viên, nếu Người được bảo hiểm phải điều trị thai sản trước 90 ngày hoặc sinh đẻ 270 ngày, số tiền được trả tính theo tỷ lệ giữa số ngày - kể từ ngày bắt đầu bảo hiểm đến ngày rủi ro được bảo hiểm xảy ra - với 90 ngày hoặc 270 ngày.
3.  

VII. THỦ TỤC TRẢ TIỀN BẢO HIỂM

Điều 9. Khi yêu cầu PJICO trả tiền bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, Người được bảo hiểm hoặc người thừa kế hợp pháp hoặc người được uỷ quyền phải gửi cho PJICO các chứng từ sau đây trong vòng 30 ngày kể từ ngày xuất viện hoặc tử vong:

1. Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm.
2. Giấy chứng nhận bảo hiểm.
3. Các chứng từ y tế: Giấy ra viện, phiếu điều trị, phiếu mổ (trường hợp có phẫu thuật).
4. Giấy báo tử của bệnh viện (trường hợp tử vong).
5. Giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp.
6. Những giấy tờ liên quan khác nếu được PJICO yêu cầu.

Điều 10.Số tiền bảo hiểm được trả cho Người được bảo hiểm hoặc người thừa kế hợp pháp hoặc người được uỷ quyền hợp pháp.

Điều 12. Trường hợp Người được bảo hiểm hoặc người được uỷ quyền hoặc người thừa kế hợp pháp không trung thực trong việc thực hiện các quy định trong Quy tắc này, PJICO có quyền từ chối một phần hoặc toàn bộ số tiền bảo hiểm tuỳ theo mức độ vi phạm.

Điều 13. PJICO có trách nhiệm xem xét, giải quyết và thanh toán số tiền bảo hiểm trong vòng 15 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ.

Điều 14.Thời hạn khiếu nại bảo hiểm PJICO về việc trả tiển bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật là 06 tháng, kể từ ngày Người được bảo hiểm hoặc người kế thừa hợp pháp hoặc người được uỷ quyền hợp pháp nhận được giấy thông báo kết quả giải quyết của PJICO. Quá thời hạn trên, mọi khiếu nại đều không có giá trị.

 

 

CÔNG TY CỔ PHẦN BẢO HIỂM PJICO

 

---

 

Phí bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật