Đối tượng tham gia bảo hiểm chăm sóc sức khỏe

Mọi công dân Việt Nam từ 1 tuổi (12 tháng tuổi) đến 65 tuổi và những người nước ngoài đang

học tập, làm việc tại Việt Nam (dưới đây được gọi là Người được bảo hiểm) theo điều khoản

dưới đây.

Loại trừ:

Những người bị bệnh tâm thần, phong, ung thư.

Những người bị tàn phế hoặc thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên.

BẢO HIỂM TAI NẠN CON NGƯỜI

Điều kiện đặc biệt áp dụng chung

Trong trường hợp Người được bảo hiểm tham gia vào các cuộc thi đấu có tính chất chuyên

nghiệp như: đua xe, đua ngựa, bóng đá, đấm bốc, leo núi, lướt ván, đua thuyền hay tham gia vào

các hoạt động thám hiểm không gian, các vùng đất mới, các khám phá khoa học, hoặc các hoạt

động khác như săn bắn, thám hiểm núi, các cực quả đất, hoặc tham gia vào các lực lượng viễn

chinh, vũ trang thì Đơn bảo hiểm sẽ bị mất hiệu lực đối với những tai nạn xảy ra do các hoạt

động này, trừ khi người được bảo hiểm thông báo trước và được PJICO chấp thuận và phải nộp

thêm một khoản phí bảo hiểm.

Điều kiện bảo hiểm chính

CÁC ĐIỀU KIỆN BẢO HIỂM

ĐIỀU KIỆN 1: CHI PHÍ Y TẾ DO TAI NẠN

Quyền lợi bảo hiểm:

Là mức bồi thường cho các Chi phí y tế thực tế đến mức Giới hạn Chi phí y tế của hợp đồng bảo

hiểm cho mỗi thời hạn bảo hiểm. Chi phí y tế là các chi phí hợp lý và cần thiết phát sinh trong

vòng 104 tuần kể từ ngày xảy ra tai nạn để trả cho những dịch vụ chuyên môn được cung cấp bởi

bác sĩ hoặc y tá có trình độ chuyên môn và giấy phép hành nghề hợp pháp tại các cơ sở khám

chữa bệnh hợp pháp. Chi phí cấp cứu bằng xe cứu thương của bệnh viện hay trung tâm y tế cũng

sẽ được chi trả.

Điều kiện bảo hiểm lựa chọn

ĐIỀU KIỆN 2: TRỢ CẤP THU NHẬP TRƯỜNG HỢP THƯƠNG TẬT TẠM THỜI

PJICO đồng ý thanh toán trợ cấp ngày trong trường hợp Người được bảo hiểm bị thương tật do

tai nạn được bảo hiểm theo điều kiện 1.

Số tiền bồi thường tối đa cho một người một năm sẽ không vượt quá giới hạn tối đa được ghi

trong Bản tóm tắt hợp đồng bảo hiểm. Giới hạn thời gian tối đa cho một năm bảo hiểm không

được vượt quá thời gian ghi trong Bản tóm tắt hợp đồng bảo hiểm.

Số ngày được hưởng trợ cấp dựa trên số ngày nghỉ việc thực tế để phục vụ cho việc điều trị nội/

ngoại trú do tai nạn. Số ngày nghỉ việc phải dựa trên chỉ định của bác sỹ điều trị và xác nhận

nghỉ việc của phòng nhân sự của đơn vị sử dụng lao động.

Việc bồi thường như vậy sẽ chấm dứt khi nạn nhân được Bác sĩ tuyên bố là nạn nhân phục hồi

sức khỏe và có thể tiếp tục công việc dù vết thương đã hoàn toàn khỏi hay chưa trong trường hợp

bị tai nạn.

BẢO HIỂM SỨC KHOẺ

Điều kiện bảo hiểm chính

ĐIỀU KIỆN 3: CHI PHÍ Y TẾ ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ DO BỆNH VÀ THAI SẢN

Phạm vi bảo hiểm:

Bệnh tật hay thai sản đòi hỏi phải nằm viện, hay phẫu thuật mà không bị loại trừ ở phần III dưới

đây.

Đơn bảo hiểm này sẽ có hiệu lực sau ngày bắt đầu bảo hiểm trong những trường hợp sau đây:

30 ngày trong trường hợp bị bệnh.

60 ngày trong trường hợp sẩy thai, nạo thai theo chỉ định của bác sĩ, lấy u nang buồng

trứng, điều trị thai sản; 210 ngày đối với trường hợp sinh đẻ (hoặc 270 ngày cho thân nhân,

nếu có) áp dụng đối với những đơn bảo hiểm dưới 100 người.

Đối với hợp đồng bảo hiểm trên 100 người, nếu người được bảo hiểm chữa trị thai sản

trong thời hạn 60 ngày hay 210 ngày (hoặc 270 ngày cho thân nhân, nếu có) nêu trên thì

PJICO sẽ bồi thường một khoản tiền được tính bằng chi phí thực tế hay giới hạn tối đa cho

trường hợp phẫu thuật hay nằm viện (chọn số nào nhỏ hơn) nhân với tỷ lệ giữa số ngày mà

đơn bảo hiểm có hiệu lực và thời gian chờ nói trên.

Trong trường hợp nằm viện, PJICO sẽ thanh toán chi phí y tế thực tế và chi phí nằm viện

dựa trên những giới hạn đã lựa chọn.

Tổng số tiền bồi thường sẽ không vượt quá giới hạn bảo hiểm tối đa lựa chọn.

Điều kiện bảo hiểm lựa chọn

ĐIỀU KIỆN 4: CHI PHÍ Y TẾ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ DO BỆNH

Mục đích

Nhằm mở rộng điều khoản bảo hiểm cho Điều Kiện 3: “Chi phí y tế điều trị nội trú do bệnh và

thai sản”; với điều kiện Người được bảo hiểm đã đóng phụ phí đầy đủ cho PJICO, đồng thời với

các điều khoản, điều kiện và các điểm loại trừ đã ghi trong điều khoản bảo hiểm chính (Điều

kiện 3), PJICO đồng ý bảo hiểm cho các trường hợp điều trị bệnh ngoại trú tại các bệnh viện hay

trung tâm y khoa công hay tư, được phép hoạt động tại Việt Nam. Việc điều trị răng phải được

tiến hành tại các bệnh viện hay các trung tâm y khoa được cấp phép.

Phạm vi bảo hiểm

PJICO sẽ chỉ thanh toán các chi phí điều trị ngoại trú như sau:

Tiền khám bệnh và tiền thuốc theo kê đơn của Bác sỹ (hoá đơn tiền thuốc phải thể hiện đúng số

lượng thuốc và số ngày dùng thuốc mà bác sỹ đã chỉ định; và mỗi đơn thuốc chỉ được thanh toán

một lần chi phí ghi trong hoá đơn), tiền chụp X-quang và làm các xét nghiệm chuẩn đoán do bác

sỹ chỉ định.

Dụng cụ y tế cần thiết cho việc điều trị gãy chi (như băng, nẹp) và phương tiện trợ giúp cho việc

đi bộ do bác sỹ chỉ định.

Việc trị liệu học bức xạ, liệu pháp ánh sáng vá các phương pháp điều trị tương tự khác do bác sỹ

chỉ định.

Điều trị răng: Phạm vi bồi thường được giới hạn chỉ cho các trường hợp điều trị viêm nướu (thối

nướu răng), trám răng sâu (bằng amalgam hoặc composite), lấy tủy răng và nhổ răng sâu.

Giải Quyết Bồi Thường

PJICO sẽ chịu trách nhiệm chi bồi thường cho trường hợp điều trị ngoại trú nếu người được bảo hiểm

cung cấp đủ các bằng chứng qui định dưới đây:

Nộp các chứng từ gốc hay hóa đơn gốc do Bộ Tài Chính ban hành. Việc điều trị phải được tiến

hành tại bệnh viện công hoặc tư, hoặc tại trung tâm y tế, với điều kiện là tất cả các nơi ấy đều có

giấy phép hành nghề trên lãnh thổ Việt Nam.

Các hóa đơn, chứng từ phải có tên bác sĩ, tên người điều trị, loại bệnh, chi tiết các mục điều trị và

ngày điều trị. Đơn thuốc phải kê tên thuốc rõ ràng, và hóa đơn tiền thuốc phải ghi rõ giá đơn vị

và giá tổng cộng, có dấu của hiệu thuốc, đúng số lượng ghi trên đơn thuốc.

Trong trường hợp điều trị răng, các hóa đơn, chứng từ phải thể hiện chi tiết răng được điều trị và

hình thức điều trị.

Hóa đơn, chứng từ sẽ thuộc sở hữu của PJICO.

QUYỀN LỢI BẢO HIỂM TỬ VONG VÀ THƯƠNG TẬT VĨNH VIỄN

Phạm vi bảo hiểm:

Tử vong và thương tật thân thể gây ra do tai nạn mà không bị loại trừ bởi phần III dưới đây.

Quyền lợi được bảo hiểm:

PJICO sẽ trả:

Toàn bộ số tiền bảo hiểm trong trường hợp tử vong.

Một phần của số tiền bảo hiểm trong trường hợp thương tật thân thể được mô tả trong Bảng

tỷ lệ thương tật vĩnh viễn.

ĐIỀU KIỆN 6: TỬ VONG VÀ THƯƠNG TẬT VĨNH VIỄN DO TAI NẠN

ĐIỀU KIỆN 7: TỬ VONG VÀ THƯƠNG TẬT VĨNH VIỄN DO BỆNH

Phạm vi bảo hiểm:

Tử vong và thương tật thân thể gây ra do bệnh