Số container: …………………….

Container No

CấpContainer: …………………

Classification

Năm và nơi sản xuất: …………...

Year and origin of Manufacture

Kích thước(Loại Container): ……………

External dimensions (Container Type)

Trọng lượng:……………..

Tare Weight

Tổng trọng tải: …………...

Gross Weight

Giá trị được bảo hiểm: …………………….

Container value Insured

Ghi bằng chữ: ……………………………………………………..

In words

Phạm vi bảo hiểm:

Trading limit

…………………………………………………………………………………………

Thời hạn bảo hiểm: Từ 00 giờ 00 ngày: ………………

Period of cover          From 00 O^,clock of

Đến 24 giờ 00 ngày: …………….

To 24 O^,clock of

Theo giờ: ……….

At time

Điều kiện bảo hiểm:

Conditions of insurance

…………………………………………………………………………………………….....

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

Mức khấu trừ:

Deductible

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

Phí bảo hiểm: …………………………………………….

Premium

Giải quyết bồi thường tại: …………………...

Claims settled at

Thuế giá trị gia tăng: …………………………………….

V.A.T

Nơi cấp: ………………………………….

Issued at

Tổng tiền thanh toán: …………………………………

Total amount

Ngày: …………………………………….

Date

Bên mua bảo hiểm

 Insurance buyer^,s signature

Tổng công ty cổ phần bảo hiểm petrolimex

Petrolimex insurance corporation