1.Tên Công Ty: 

2.1. Địa chỉ (Trụ sở chính): 

2.2.Văn phòng Chi nhánh: 

(nếu có – nêu rõ đối tác địa phương)

3.   Ngày thành lập Công ty: 18/03/2009

4.   Trong vòng 5 năm qua, tên Công ty có được thay đổi không, có cơ sở nào được mua hoặc có bất kỳ sự sát nhập nào không?

Nếu “có“ vui lòng nêu chi tiết:

Có  q          Không R

5.   Năm tài chính của Công ty: 2012

6.   Cho biết tên những hiệp hội nghề nghiệp Công ty trực thuộc, nếu có?

7.   Tổng doanh thu cho

a)  12 tháng trước (kiểm toán)

b)  12 tháng sau cùng

c)  Ước tính cho 12 tháng tới

8.   Hoạt động của Công ty có mở rộng hoặc đã từng mở rộng hoạt động sang nước ngoài không?

Nếu “có”, xin nêu rõ phần trăm ước tính tổng doanh thu

a)  từ hoạt động tại Việt Nam

b)  từ hoạt động ở ngoài Việt Nam

                                                                  Tổng cộng

c)  Quốc gia nào?

Có  q          Không R

____%

_____%

 100%

9.   Nêu rõ phần trăm ước tính tổng doanh thu từ các hoạt động sau:

¨   Hoạt động chuyển nhượng bất động sản

¨   Kiện tụng

¨   Hoạt động thừa kế (Estate Work)

¨   Hoạt động thương mại

¨   Luật hình sự

¨   Đoàn thể

¨     Cấp bằng sáng chế

¨     Công chứng

¨   Hoạt động khác (nêu chi tiết)

__0__%

__0__%

__0_%

__0__%

__0__%

__0__%

__0__%

_0___%

_0___%

10. Đối với cơ sở dữ liệu máy tính và chương trình máy tính: Thiết bị phụ thuộc máy tính (phần cứng và phần mềm) có được cập nhật để tương thích với trục trặc cơ sở dữ liệu 1999/2000 không (sự cố máy tính Y2K)?

Có  q          Không R

11.  Đối tác hoặc nhà đầu tư:TRỊNH VĂN HIỆP, VP gồm 01 người

- Trịnh Văn Hiệp sinh ngày: 26/12/1973

- Quyết địn bổ nhiệm luật sư số: 1763/TP/LS-CCHN  Cấp ngày : 10/02/2003

- Trình đọ chuyên môn: cử nhân luật ( bằng tốt nghiệp do Trường ĐẠI HỌC LUẬT TP.HCM cấp năm 2000)

Thời hạn hành nghề

Với công ty này

Công ty trước

12.  Đối tác trước đây

Tên Công ty                                    Ngày gia nhập

Ngày kết thúc 

13.  Tổng số các đối tác, nhà đầu tư và nhân viên:

Đối tác hoặc Nhà đầu tư:

Các nghề nghiệp tương tự khác

Nhân viên khác với nhân viên đánh máy, tiếp tân, nhân viên đưa thư:

Nhân viên đánh máy, tiếp tân, nhân viên đưa thư:

Tổng cộng

_____

_____

_____

14.     Có nhân viên nào được liệt kê trong mục 13 đã từng bị chính quyền kỷ luật do các hoạt động nghề nghiệp của họ không? Nếu “có“ vui lòng nêu chi tiết

Có  q          Không R

15.Mức trách nhiệm được yêu cầu bảo hiểm?

16.Mức miễn thường Công ty sẽ tự chịu đối với mỗi khiếunại?

17.     Công ty có yêu cầu bảo hiểm đối với bất kỳ hay mọi phần mở rộng nào có tính phí sau đây không?

17.1. Mở rộng bồi thường đối với thời hạn hồi tố

Ngày hồi tố

Lý do?

Có  q          Không R

17.2. Mở rộng bồi thường đối với các đối tác trước đây

a) Các đối tác tương lai

b) Các đối tác sắp mãn hạn

Nếu “có” vui lòng nêu tên của các đối tác đòi hỏi phải mua bảo hiểm

Có  q          Không R

Có q          Không R

Đối tác                          Ngày                        Thời hạn

Tương lai                      gia nhập                   bảo hiểm

yêu cầu

Các đối tác này có giữ vị trí nào không?

Đối tác                          Ngày

Sắp mãn hạn                 kết thúc

17.3.  Mở rộng bồi thường đối với mất chứng từ

Nếu “có”, chứng từ có được cất giữ trong tủ chống cháy?

Phần trăm hạn mức bồi thường yêu cầu trên tổng giới hạn bồi thường?

Có      q         Không     R

Có      q         Không     R

10%   q         25%        R

50%   q       100%        R

17.4.  Mở rộng bồi thường đối với Hành động phỉ báng và vu khống

Nếu “có” vui lòng nêu chi tiết vụ khiếu nại Công ty của Quí vị có liên quan đến hành động phỉ báng và vu khống

Phần trăm hạn mức bồi thường yêu cầu trên tổng giới hạn bồi thường?

Có     q        Không       R

Có     q        Không       R

10%  q       25%          q

50%  q      100%          q

17.5.  Mở rộng bồi thường đối với tính không trung thực của Đối tác và Nhân viên

Có yêu cầu bảo hiểm phần mở rộng này

¨  cho đối tác

¨  cho nhân viên

Nếu “có”, vui lòng trả lời các câu hỏi sau:

a)       Công ty đã chịu tổn thất nào do hành vi gian lận hoặc không trung thực của đối tác hoặc nhân viên gây ra chưa?

Nếu “có”, vui lòng trả lời các câu hỏi sau:

b)      Công ty có biết về bất kỳ hành vi gian lận hoặc không trung thực vào bất kỳ lúc nào của đối tác hoặc nhân viên hiện thời hoặc trước đây không?

c)       Công ty có luôn nhận được thư giới thiệu thỏa đáng khi tuyển dụng nhân viên không?

d)      Có bất kỳ nhân viên nào được phép ký chi phiếu mà không cần tiếp ký của đối tác?

Nếu “có” – đến hạn mức nào?

e)       Tài khoản khách hàng của Công ty được kiểm toán trong khoảng thời gian nào?

f)       Kế toán của Công ty là ai?

Có     q        Không       R

Có     q        Không       R

Có     q        Không       R

Có     q        Không       R

Có     q        Không       R

Có     q        Không       R

18.1.  Công ty đã từng được bảo hiểm trách nhiệm nghề nghiệp trước đây chưa? Nếu “có”, vui lòng cho biết thông tin sau:

¨       Ngày bảo hiểm đầu tiên:

¨       Tên Công ty Bảo hiểm đầu tiên:

¨       Mức miễn thường:

¨       Hạn mức trách nhiệm:

¨       Ngày hết hạn của hợp đồng:

Có     q              Không    R

18.2.  Hiện tại Công ty có mua bảo hiểm Trách nhiệm Nghề nghiệp không? Nếu “có”, vui lòng cho biết thông tin sau:

¨       Tên Công ty Bảo hiểm:

¨       Mức miễn thường:

¨       Hạn mức bồi thường:

¨       Ngày hết hạn hợp đồng:

¨       Phí bảo hiểm:

Có     q      Không     R

18.3.  Thời hạn bảo hiểm giữa ngày bảo hiểm đầu tiên và hiện tại có bị gián đoạn không ?

Nếu “có”, vui lòng nêu chi tiết:

Có     q        Không      R

19.     Có bất kỳ yêu cầu bảo hiểm nào thay mặt Công ty hoặc Người tiền nhiệm trong công ty hoặc bất kỳ đối tác hoặc nhà đầu tư nào hiện tại bị từ chối hoặc có bất kỳ đơn bảo hiểm nào như vậy bị hủy hoặc bị từ chối tái tục?

Nếu “có”, vui lòng nêu chi tiết

Có     q      Không              R

20. Có đối tác hoặc nhà đầu tư nào, sau khi yêu cầu bảo hiểm, nhận biết được bất kỳ tình huống nào có thể dẫn đến khiếu nại có thể có đối với Công ty, người tiền nhiệm trong công ty hoặc bất kỳ đối tác hoặc nhà đầu tư hiện thời nào của Công ty không?

Nếu “có”, vui lòng nêu chi tiết

Có     q        Không             R