- Bảo Hiểm Hàng Hải
- bảo hiểm ô tô
- Bảo hiểm kỹ thuật
- Bảo Hiểm Tài Sản
- Bảo Hiểm Trách Nhiệm
- Bảo Hiểm Con Người
thông báo yêu cầu giám định
|
|
Công ty cổ phần bảo hiểm PETROLIMEX ( PJICO )
|
Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
Số: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
………….., ngày . . . . . tháng . . . . năm 20 . . . .
GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH - BỒI THƯỜNG
Kính gửi: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ngày . . . . . . . hồi . . . . . . . . . . . , Đơn vị . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nhận được thông tin về vụ tai nạn:
Tên chủ xe tham gia bảo hiểm: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Biển số xe: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Thời hạn bảo hiểm:……………………………………Loại hình bảo hiểm:…………………………………..
Mức trách nhiệm BH:……………………………………………………………………………………………
Tai nạn xảy ra ngày: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tại: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sơ bộ nguyên nhân, diễn biến tai nạn:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Đề nghị
Giám định, thu thập hồ sơ và chi bồi thường [ ]
Giám định, chuyển hồ sơ về bảo hiểm gốc [ ]
Ghi chú:
Đề nghị Đơn vị cấp đơn bảo hiểm gốc phải xác nhận ấn chỉ gốc gửi kèm bản đề nghị giám định này.
ĐƠN VỊ YÊU CẦU
(Lãnh đạo Đơn vị, ký tên, đóng dấu)
Nơi nhận:
-
-
-
Mọi nhu cầu bảo hiểm vui lòng liên hệ bộ phận hỗ trợ trực tuyến hoặc đường dây nóng : 0932.377.138 .
Cám ơn quý khách!
Địa chỉ công ty: 186 ĐIỆN BIÊN PHỦ, PHƯỜNG 6, QUẬN 3, TP.HCM
