Bảo hiểm trách nhiệm khám chữa bệnh p2

 

Mức khấu trừ do Người được bảo hiểm chịu

Luôn luôn với điều kiện là PJICO sẽ chỉ chịu trách nhiệm bồi thường, đối với mỗi và mọi khiếu nại theo Bộ Hợp đồng, phần tiền khiếu nại (mà trong ngữ cảnh của điều khoản này bao gồm cả những chi phí và phí tổn do PJICO chi trả nhằm điều tra và bào chữa khiếu nại) vượt quá Mức khấu trừ do Người được bảo hiểm chịu nêu tại Bộ Hợp đồng.  Điều khoản này cũng quy định rằng nếu có bất cứ chi phí nào mà PJICO chi trả, sau đó được xác định là thấp hơn Mức khấu trừ của Bộ Hợp đồng, thực chất thuộc trách nhiệm chi trả của Người được bảo hiểm như nêu trên, thì Người được bảo hiểm phải hoàn trả lại số tiền đó cho PJICO ngay sau khi PJICO yêu cầu.

 

1. IV.              Những điểm loại trừ - Bảo hiểm trách nhiệm khám chữa bệnh

 

Quy tắc bảo hiểm trách nhiệm khám chữa bệnh này không bồi thường cho bất kỳ khiếu nại hoặc những khiếu nại nào phát sinh từ :

1.  bất kỳ dịch vụ nào được thực hiện vượt quá phạm vi đặc thù về dịch vụ chuyên môn, điều trị, tư vấn của một thầy thuốc/bác sỹ theo quy định pháp lý, nội quy và quy tắc có hiệu lực tại Việt nam;

 

Việc mua bảo hiểm trách nhiệm khám chữa bệnh không còn mới trên thế giới và đã thành quy định bắt buộc tại Việt Nam

 

2.  dịch vụ khám sức khoẻ trừ khi vì lý do chuẩn đoán hoặc chữa bệnh; đối với dịch vụ phẫu thuật chỉnh hình/ phẫu thuật thẩm mỹ, phạm vi bảo hiểm theo đơn này chỉ giới hạn đối với hoạt động phẫu thuật nhằm tái tạo các bộ phận cơ thể phát sinh một cách cần thiết sau một tai nạn và/hoặc biến dạng bẩm sinh;

 

3.   hoạt động điều trị / dịch vụ cung cấp nhằm kích thích/phòng tránh sự có thai, sinh sản, bao gồm phẫu thuật chữa trị bệnh vô sinh, thụ tinh ống nghiệm và/hoặc phá thai, nạo hút thai và những tổn thất tài chính (hậu quả) phát sinh từ những dịch vụ trên, bao gồm cả nghĩa vụ chi trả tiền bảo hành cho các dịch vụ đó

 

4.   thương tật thân thể (bao gồm cả bất ổn thần kinh, thương tổn tinh thần hoặc trạng thái sợ hãi), tổn thất hoặc thiệt hại thực chất là hoặc được cho là gây ra do hoặc phát sinh từ bất kỳ hình thức nào liên quan đến Hội chứng suy giảm miễn dịch (bệnh AIDS) hoặc các tác nhân gây bệnh của bệnh AIDS hoặc bệnh viêm gan

1. sự hoạt động của ngân hàng máu trừ các trường hợp thuần túy phải cung cấp máu hoặc những sản phẩm huyết học cho hoạt động phẫu thuật, mổ của Người được bảo hiểm nêu tại Phụ lục và Giấy yêu cầu bảo hiểm
2. những thiệt hại / thương tật mang tính di truyền
3. việc sử dụng thuốc giảm cân
4. hoạt động của bác sỹ nha khoa hoặc bác sỹ phẫu thuật nha khoa về

l          gây mê chung hoặc

l          bất cứ thủ tục, công việc nào được thực hiện dưới dạng gây mê chung

1. các dịch vụ được thực hiện khi đang chịu ảnh hưởng của các chất gây say hoặc chất ma tuý;

       10.  bất cứ hành động cố ý, thiếu trung thực, ác ý, hành động tội phạm hoặc phạm pháp nào của Người được bảo hiểm hoặc người làm công của Người được bảo hiểm;

       11.   thiệt hại thuộc bất kỳ hình thức nào trực tiếp hoặc gián tiếp gây ra do hoặc  phát sinh từ hoặc có liên quan đến phóng xạ ion hoá hoặc nhiễm phóng xạ

 

1. bất cứ hậu quả nào của chiến tranh, xâm lược, hành động thù địch nước ngoài, tình trạng chiến sự (dù cho có tuyên chiến hay không), nội chiến, khủng bố, nổi loạn, cách mạng, khởi nghĩa hoặc hành động quân sự hoặc hành động của lực lượng tiếm quyền
2. khiếu nại do một Người được bảo hiểm lập nhằm kiện cáo một Người được bảo hiểm khác trong đơn bảo hiểm này

V.                 Điều kiện  Bảo hiểm trách nhiệm khám chữa bệnh

1. 1. trách nhiệm được Người được bảo hiểm thừa nhận theo một hợp đồng hoặc bất kỳ thoả thuận nào khác hoặc bất kỳ cam kết hoặc bảo đảm bằng văn bản nào được thoả thuận bởi Người được bảo hiểm làm gia tăng trách nhiệm pháp lý của Người được bảo hiểm.  Điểm loại trừ này sẽ không áp dụng đối với trách nhiệm mà Người được bảo hiểm lẽ ra đã phải chịu dù cho có sự tồn tại của hợp đồng, thoả thuận, cam kết hoặc bảo đảm nói trên hay không.

 

Quy tắc bảo hiểm này, bất kỳ điều khoản bổ sung đính kèm nào hoặc GCNBH/ Hợp đồng bảo hiểm sẽ được coi như là một Bộ hợp đồng và bất kỳ từ hoặc cụm từ nào được gán cho một ý nghĩa cụ thể trong bất cứ phần nào của Quy tắc bảo hiểm hoặc GCNBH/ Hợp đồng bảo hiểm sẽ mang ý nghĩa cụ thể đó tại bất cứ đâu chúng xuất hiện.

1.  Người được bảo hiểm phải thực hiện tất cả những biện pháp hợp lý nhằm đề phòng hoặc giảm thiểu thương tật, bệnh tật, tổn thất hoặc thiệt hại có thể dẫn đến một khiếu nại thuộc Bộ hợp đồng.

 

2.   Trong trường hợp xảy ra bất kỳ sự kiện hoặc tình huống nào có thể dẫn đến một khiếu nại được bồi thường theo Bộ hợp đồng, Người được bảo hiểm phải thông báo ngay lập tức bằng văn bản cho PJICO. Việc thông báo phải được thực hiện trong vòng 30 ngày kể từ khi kết thúc thời hạn bảo hiểm hoặc bất cứ khiếu nại nào phát sinh từ các sự kiện hoặc tình huống nêu trên, được lập trong vòng 36 tháng kể từ ngày hết hạn nêu tại GCNBH/ Hợp đồng bảo hiểm sẽ được coi như là đã được lập trong thời hạn hiệu lực của Bộ hợp đồng này.

 

1. Người được bảo hiểm không được thừa nhận trách nhiệm hoặc giải quyết hoặc thực hiện, hứa hẹn việc thanh toán bất kỳ khoản tiền nào liên quan đến bất cứ khiếu nại nào có thể được coi như khoản bồi thường theo Bộ hợp đồng, hoặc chi trả bất cứ chi phí, phí tổn nào liên quan đến khiếu nại, khi chưa có sự chấp thuận bằng văn bản của PJICO -  người được phép tiếp quản và kiểm soát trên danh nghĩa của Người được bảo hiểm, việc bào chữa và/hoặc giải quyết bất kỳ khiếu nại nào nêu trên, và cũng vì mục đích đó Người được bảo hiểm phải cung cấp toàn bộ thông tin và hỗ trợ được PJICO yêu cầu một cách hợp lý.

 

PJICO không được giải quyết bất kỳ khiếu nại nào khi không có sự chấp thuận của Người được bảo hiểm. Tuy nhiên, nếu Người được bảo hiểm từ chối chấp thuận cách thức giải quyết khiếu nại theo đề nghị của PJICO và tiếp tục tranh luận hoặc tiến hành bất kỳ thủ tục pháp lý nào, thì trách nhiệm của PJICO sẽ không vượt quá số tiền mà lẽ ra đã có thể được giải quyết để chi trả cho khiếu nại cộng với chi phí và các phí tổn đã phát sinh với sự đồng ý của PJICO cho đến ngày Người được bảo hiểm từ chối việc giải quyết mà PJICO đưa ra.

 

1. PJICO có thể bồi thường cho Người được bảo hiểm cho tới Hạn mức bồi thường theo Bộ hợp đồng này đối với bất kỳ sự cố nào hoặc bất cứ số tiền nào nhỏ hơn cho khiếu nại hoặc những khiếu nại liên quan đến sự cố đó để khiếu nại được giải quyết và PJICO sẽ không phải chịu thêm bất kỳ trách nhiệm nào về sự cố đó ngoại trừ việc thanh toán chi phí và phí tổn pháp lý đã phát sinh trước khi thanh toán số tiền bồi thường.
2. Nếu tại thời điểm xảy ra bất kỳ sự cố hoặc khiếu nại, có bất kỳ một đơn bảo hiểm nào khác tồn tại độc lập với Bộ hợp đồng, bảo hiểm cho Người được bảo hiểm hoặc được thực hiện bởi hoặc trên danh nghĩa của Người được bảo hiểm cũng bảo hiểm cho sự cố hoặc khiếu nại đó, PJICO sẽ không có trách nhiệm theo Bộ hợp đồng này phải bồi thường cho Người được bảo hiểm đối với sự cố hoặc khiếu nại đó ngoại trừ số tiền vượt quá nằm ngoài số tiền lẽ ra phải được thanh toán theo đơn bảo hiểm khác đó cho dù Bộ hợp đồng này có hiệu lực hay không.
3. Trong trường hợp áp dụng ngày hồi tố được nêu cụ thể trong GCNBH/ Hợp đồng bảo hiểm, Bộ hợp đồng sẽ không áp dụng đối với những khiếu nại được lập chống lại Người được bảo hiểm về những hành động sơ xuất, sai sót hoặc bỏ sót đã thực hiện hoặc đã xảy ra hoặc được cho là đã thực hiện hoặc đã xảy ra trước ngày hồi tố.
4. Người được bảo hiểm vào bất cứ thời điểm nào phải

 

a)  duy trì việc lập hồ sơ mô tả chính xác toàn bộ những dịch vụ chuyên môn nhằm đảm bảo tính sẵn có cho việc kiểm tra và sử dụng bởi PJICO hoặc người đại diện hợp pháp của PJICO cho tới mức độ mà chúng liên quan đến bất kỳ khiếu nại nào theo Bộ hợp đồng này

 

b)       cung cấp cho PJICO hoặc người đại diện hợp pháp của Người được bảo hiểm những thông tin, hỗ trợ và những bản báo cáo khi PJICO yêu cầu, và

c)        bằng chi phí của mình, hỗ trợ trong quá trình bào chữa bất cứ khiếu nại nào

1. Việc tuân thủ và thực hiện các điều khoản, điều kiện trong mức độ liên quan đến bất kỳ việc gì phải thực hiện hoặc phải tuân thủ bởi Người được bảo hiểm cũng như tính xác thực của các lời khai của Người được bảo hiểm trong bản giấy yêu cầu bảo hiểm (đính kèm và là cơ sở pháp lý của Bộ hợp đồng) sẽ là những điều kiện tiên quyết đối với bất kỳ trách nhiệm bồi thường nào của PJICO theo Bộ hợp đồng.
2. Trong trường hợp phát sinh bất kỳ tranh chấp nào giữa Người được bảo hiểm và PJICO theo Bộ hợp đồng này, thì những tranh chấp đó sẽ được phán xử theo luật pháp của quốc gia nêu trong GCNBH/ Hợp đồng bảo hiểm và do vậy, chỉ có những Tòa án thuộc quốc gia này mới có quyền tài phán đối với bất kỳ tranh chấp nào phát sinh theo Bộ hợp đồng này.
3. Các bên thoả thuận rằng nếu bất kỳ khoản thanh toán nào được PJICO chi trả cho bất kỳ khiếu nại nào thuộc Bộ hợp đồng này, PJICO được quyền kế thừa toàn bộ quyền lợi của Người được bảo hiểm trong việc truy đòi một bên thứ ba gây ra khiếu nại đó.
4. Nếu Người được bảo hiểm lập bất kỳ khiếu nại nào với mục đích lừa đảo hoặc không trung thực, trên phương diện số tiền đòi bồi thường hoặc bất cứ yếu tố nào khác, Bộ hợp đồng này sẽ bị mất hiệu lực hoàn toàn và Người được bảo hiểm sẽ mất quyền lợi được đòi bồi thường về toàn bộ những khiếu nại theo Bộ hợp đồng này.Bộ hợp đồng này sẽ không áp dụng liên quan đến bất cứ loại hình bảo hiểm nào khác và sẽ chỉ bồi thường cho những tổn thất trong điều kiện và trong mức độ không được bồi thường theo bất kỳ đơn bảo hiểm nào khác.
6. Số tiền bồi thường theo Bộ hợp đồng này được giới hạn đối với :

 

a) khoản tiền bồi thường phát sinh từ phán quyết của một Toà án có thẩm quyền tại phạm vi lãnh thổ địa lý nêu trong GCNBH/ Hợp đồng bảo hiểm.

b) chi phí, phí tổn và các lệ phí pháp lý khác phát sinh trong phạm vi lãnh thổ nêu trong GCNBH/ Hợp đồng bảo hiểm.

1. Trong trường hợp không có quy định pháp lý địa phương liên quan đến việc huỷ bỏ hợp đồng, Bộ hợp đồng có thể được huỷ bỏ bởi Người được bảo hiểm vào bất kỳ thời điểm nào bằng cách gửi văn bản thông báo cho PJICO.  Bộ hợp đồng cũng có thể được huỷ bỏ bởi PJICO hoặc đại diện hợp pháp của PJICO bằng cách gửi văn bản thông báo cho Người được bảo hiểm theo địa chỉ của Người được bảo hiểm nêu tại GCNBH/ Hợp đồng bảo hiểm, trong đó nêu rõ hiệu lực bảo hiểm sẽ chấm dứt, không muộn hơn 30 ngày kể từ ngày thông báo được gửi đi hoặc vào một ngày cụ thể nêu tại văn bản thông báo.
2. Nếu Bộ hợp đồng này bị hủy bỏ bởi Người được bảo hiểm, PJICO sẽ hoàn lại cho Người được bảo hiểm một phần khoản phí bảo hiểm được tính toán trên cơ sở áp dụng tỷ lệ phí ngắn hạn của PJICO.

 

Nếu Bộ hợp đồng bảo hiểm  bị huỷ bỏ bởi PJICO, hoặc đại diện hợp pháp của PJICO bởi một lý do nào đó ngoài lý do Người được bảo hiểm không thanh toán phí bảo hiểm hoặc vi phạm hợp đồng bảo hiểm trách nhiệm khám chữa bệnh, PJICO sẽ hoàn lại cho Người được bảo hiểm một phần phí bảo hiểm trên cơ sở tính toán theo tỷ lệ.

 

1. Việc thanh toán hoặc đề nghị hoàn phí bởi PJICO sẽ không phải là điều kiện để sự hủy bỏ Bộ hợp đồng này có hiệu lực tuy nhiên việc thanh toán này sẽ được thực hiện một cách sớm nhất theo khả năng thực tế./.