NOTICE OF LOSS

Kính gửi : Công ty cổ phần bảo hiểm Petrolimex

To : Petrolimex Joint-Stock Insurance Company

Tên và địa chỉ người thông báo tổn thất (Name and address of reporter):

......................................................................... .........................................................................

Điện thoại và Fax của người thông báo tổn thất (Telephone and Fax number of reporter):

.........................................................................

Địa điểm xảy ra tổn thất (Location of loss):

.........................................................................

Thời điểm và ngày xảy ra tổn thất (Time and date of loss):

.........................................................................

Hạng mục bị tổn thất (The item suffered loss):

.........................................................................

Diễn biến và nguyên nhân xảy ra tổn thất (Circumstance and cause of loss :

.........................................................................

Mức độ và giá trị tổn thất ước tính (The extent and amount of loss estimated):

.........................................................................

Các biện pháp và hạn chế tổn thất đã áp dụng (How and what measures of prevention of loss to be applied):

.........................................................................

Số Đơn bảo hiểm .........................................

Insured Policy No.........................................

Ngày ..... tháng .... năm ..........

Date ........................................

Loại hình bảo hiểm.......................................

Type of insurance.........................................

Người thông báo (ký, đóng dấu)

Thời hạn bảo hiểm .......................................

Insured period..............................................

Mọi nhu cầu bảo hiểm vui lòng liên hệ bộ phận hỗ trợ trực tuyến hoặc đường dây nóng : 0932.377.138 .

Cám ơn quý khách!

Địa chỉ công ty: 186 ĐIỆN BIÊN PHỦ, PHƯỜNG 6, QUẬN 3, TP.HCM